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寺岡精工社向け差し替えプログラム(有償)のお申込み
寺岡精工社向け差し替えプログラム(有償)のお申込みは、
下記の入力フォームにご入力後、下部の「申し込む」ボタンをクリックしてください。
お申込内容を確認後、請求書と製品配送についてメールでご連絡します。


【1】連携させたい製品についてお選びください。
製品名※必須 TERAOKA POS

【2】製品の注文者(寺岡精工社様)の情報について入力してください。
注文者の法人名※必須
注文者の法人名カナ※必須
注文者の氏名※必須
注文者の氏名カナ※必須
メールアドレス※必須
(確認)
郵便番号※必須 例(000-1111)
都道府県※必須
市区町村※必須
番地※必須
ビル、マンション名
連絡先電話番号※必須 例(00-1111-2222)
備考

【3】システムを使用する医院の情報について入力してください。
医院名または法人名※必須
医院名または法人名カナ※必須
医師名※必須
医師名カナ※必須
都道府県※必須
市区町村※必須
番地※必須
ビル、マンション名
連絡先電話番号 例(00-1111-2222)

【4】注文者と請求先(医療商社様等)が異なる場合は入力してください。 ※【2】と同じ場合は記入不要
請求先の法人名
請求先の法人名カナ
請求先の宛名
請求先の宛名カナ
メールアドレス
(確認)

【5】注文者住所と有償プログラムの送付先が異なる場合は入力してください。 ※【2】と同じ場合は記入不要
送付先の法人名
送付先の法人名カナ
送付先の氏名
送付先の氏名カナ
郵便番号 例(000-1111)
都道府県
市区町村
番地
ビル、マンション名
送付先電話番号
例(00-1111-2222)


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