Dynamicsオプション製品　　 自治体総括表のお申込み
自治体総括表のお申込をご希望の方は、下記の入力フォームにご入力後、下部の「申し込む」ボタンをクリックしてください。お申込内容を確認後、お支払い方法及びプログラム一式のダウンロード方法をご案内いたします。
自治体総括表は、通常は、ダウンロード版でのご提供となります。

<お申込時の注意点>
・１診療所につき１ライセンスでお申込みください。
 ※複数診療所を経営されている場合でも、ご使用になられる診療所ごとでお申込みください。
・お申込みは、正規版契約されているユーザー様に限ります。
・お申込は医師または属する法人本部からのみ受付ます。業者からの申込は受付ません。
・医院名は保健所や保健センターなどに届け出た名称で正しく入力してください。
・医院名や住所が未決定の場合は「未定」または「（仮称）」と入力してください。

【1】使用する都道府県名を入力してください。
総括表を使用する都道府県名※必須

【2】システムを使用する医院情報にについて入力してください。
　　※Dynamics 正規版にご契約されている情報を入力してください。
サポートナンバー
ご契約者氏名※必須 姓 　　名
ご契約者氏名カナ※必須 姓カナ 　　名カナ 半角カナ不可
医院名または法人名称※必須
医院名または法人名称カナ※必須
メールアドレス※必須
(確認）

【3】使用する医院と請求先が異なる場合は入力してください。　※【2】と同じ場合は記入不要
請求先の宛名
請求先の宛名カナ
請求先ご担当者名
メールアドレス
(確認）

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