Dynamics スタート支援パックのお申込み
「Dynamicsスタート支援パック」のお申込をご希望の方は、下記の入力フォームにご入力後、下部の「申し込む」ボタンをクリックしてください。お申込内容を確認後、日程及びお見積書をメールでお送りします。
<お申込時の注意点>
・お申込みは、正規版契約されているユーザー様に限ります。
　また、医師もしくは属する法人本部からのみ受付となり、業者からの申込は受付ません。
・医院名は保健所や保健センターなどに届け出た名称で正しく入力してください。
　もし、医院名や住所が未決定の場合は「未定」または「（仮称）」と入力してください。

※必ずご利用にあたっての注意事項をご一読ください。

【1】スタート支援パックを希望する医院情報について入力してください。
　　※Dynamics 正規版にご契約されている情報を入力してください。
サポートナンバー
ご契約者氏名※必須 姓 　　名
ご契約者氏名カナ※必須 姓カナ 　　名カナ 半角カナ不可
医院名または法人名称※必須
医院名または法人名称カナ※必須
メールアドレス※必須
(確認）
主たる標榜診療科目※必須
その他標榜する診療科目 ※複数項目チェック可能
内科　　　　 精神科　　 　 神経科　　　 神経内科
呼吸器科　 消化器科 　 胃腸科 　　　 循環器科
小児科 　　 外科 　　　　 整形外科　　 形成外科
美容外科　 脳神経外科　 呼吸器外科　 臓血管外科
小児外科　 皮膚泌尿器科 皮膚科 　　　 泌尿器科
性病科 　　 こう門科 　　 産婦人科　　 産科
婦人科 　　 眼科 　　　　 耳鼻いんこう科 気管食道科
放射線科　 麻酔科 　　　 心療内科 　　 アレルギー科
リウマチ科　 リハビリテーション科　

【2】スタート支援パックの実施場所について入力してください。
郵便番号※必須 〒 例(000-1111)
都道府県※必須
市区町村※必須
番地※必須
ビル、マンション名
連絡先電話番号※必須 例（00-1111-2222）
連絡先FAX番号 例（00-1111-2222）
実地場所への交通手段
最寄り駅
スタート支援パックの希望について入力してください。　
メニュー※必須
インストラクション希望日時
※必須		 第1希望日
第2希望日
例（○月○日　13：00〜17：00）
参加予定人数※必須
例（5名＝医師1名、事務3名、看護師1名）
立会い希望日時(1)
2日間コースご希望の場合にご指定下さい。		 第1希望日
第2希望日
例（○月○日　13：00〜17：00）
立会い希望日時(2)
3日間コースご希望の場合にご指定下さい。		 第1希望日
第2希望日
例（○月○日　13：00〜17：00）
希望内容
（運用（初日）立ち会い、レセプト作成立ち会い等）
開業・運用開始予定日※必須 例（○月○日から運用予定）
メモ・備考欄
（重点的に教えて欲しい内容などを希望があればご記入ください）

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