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イーディライト社向け機器連携システム(有償)のお申込み
イーディライト社向け機器連携システム(有償)のお申込をご希望の方は、下記の入力フォームにご入力後、下部の「申し込む」ボタンをクリックしてください。お申込内容を確認後、請求書と振込先情報をメールでお届けします。
記載の銀行口座へご入金いただき、確認が取れましたら、プログラムと説明書を送付いたします。


【1】連携させたい製品についてお選びください。
製品名※必須 CP-Bクイック決済システム

【2】システムを使用する医院情報にについて入力してください。
  
サポートナンバー
ご契約者氏名※必須   名
ご契約者氏名カナ※必須 姓カナ   名カナ 半角カナ不可
医院名または法人名称※必須
医院名または法人名称カナ※必須
メールアドレス※必須
(確認)

【3】製品のお届け先を入力してください。
お届け先の宛名・氏名※必須 医院の場合は、医院名も記載
郵便番号※必須 例(000-1111)
都道府県※必須
市区町村※必須
番地※必須
ビル、マンション名
連絡先電話番号※必須 例(00-1111-2222)
備考


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